在當(dāng)前醫(yī)療保障體系持續(xù)深化改革的大背景下，醫(yī)保基金安全與服務(wù)質(zhì)量提升面臨新挑戰(zhàn)。騙保現(xiàn)象時有發(fā)生，部分機(jī)構(gòu)與個人鉆制度空子，侵蝕基金，損害廣大參保群眾利益；同時，醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，亟待規(guī)范。推動醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管，正是破解這些難題的關(guān)鍵舉措，對重塑醫(yī)保生態(tài)、夯實保障根基意義非凡。

    受傳統(tǒng)監(jiān)管方式諸多局限的影響，醫(yī)保基金安全逐漸面臨挑戰(zhàn)，這主要體現(xiàn)在三個方面。一是監(jiān)管效率低下，難以及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。由于事后抽查的范圍有限，且人工審核速度較慢，許多違規(guī)行為不能及時被發(fā)現(xiàn)和處理，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失不斷擴(kuò)大。二是監(jiān)管精準(zhǔn)性不足，難以實現(xiàn)差異化監(jiān)管。傳統(tǒng)監(jiān)管方式往往采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，無法根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療服務(wù)項目的特點進(jìn)行有針對性的監(jiān)管，難以精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為。三是監(jiān)管威懾力不足，難以形成有效約束。由于對違規(guī)行為的處罰力度不夠，且監(jiān)管存在漏洞，一些不法分子心存僥去，鏈而走險。這種情況不利于從根本上遏制醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩?。傳統(tǒng)監(jiān)管方式的局限性已成為制約醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展的重要因素，亟待采取有效措施加以解決。

    為改善這一狀況，2020年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》將“建立信用管理制度”作為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的重要任務(wù)之一，要求加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保信用管理在基金監(jiān)管中的重要性。兩年后，中辦國辦印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)社會信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)形成新發(fā)展格局的意見》提出在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推進(jìn)信用分級分類監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)性和有效性，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，明確了醫(yī)保信用分級分類監(jiān)管是社會信用體系建設(shè)的重要組成部分，推動醫(yī)保信用體系建設(shè)與社會信用體系建設(shè)的有機(jī)銜接。2023年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，進(jìn)一步明確要求建立健全信用管理制度。

    至此，醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管成為醫(yī)療保障領(lǐng)域改革創(chuàng)新的關(guān)鍵舉措。它為構(gòu)建更加科學(xué)、高效、規(guī)范的醫(yī)保管理格局注入了新動力，促使醫(yī)保行業(yè)形成自律守信的良好風(fēng)氣，推動醫(yī)療保障事業(yè)朝著精細(xì)化、高質(zhì)量方向穩(wěn)步邁進(jìn)。

    一、推動醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

    推動醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管是促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。然而，從當(dāng)前實際推進(jìn)情況來看，在具體實踐過程中，存在一些亟待解決的問題。

    一是數(shù)據(jù)采集與整合存在障礙。醫(yī)療保障信用信息涉及多個部門和機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)等。這些部門和機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)相對獨立，數(shù)據(jù)格式、標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致數(shù)據(jù)采集和整合難度較大。不同來源的數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性、完整性方面也存在差異。例如，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在數(shù)據(jù)錄入錯誤、漏報等情況，影響信用評價的準(zhǔn)確性。

    二是信用評價指標(biāo)體系不完善。首先是指標(biāo)選取缺乏科學(xué)性。目前，在醫(yī)療保障信用評價指標(biāo)體系構(gòu)建方面，尚未形成統(tǒng)一的、科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)。有些指標(biāo)過于注重醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而忽視了質(zhì)量和效率；有些指標(biāo)的定義和計算方法不夠明確，導(dǎo)致評價結(jié)果的主觀性較強(qiáng)。其次是指標(biāo)權(quán)重確定困難。不同的信用評價指標(biāo)對醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度不同，如何合理確定各指標(biāo)的權(quán)重是一個關(guān)鍵問題。權(quán)重的確定需要綜合考慮多方面因素，如政策導(dǎo)向、醫(yī)療行業(yè)特點等，但在實際操作中往往難以做到精準(zhǔn)權(quán)衡。

    三是信用獎懲機(jī)制不完善。首先是激勵措施不足。對于信用良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，目前的激勵措施相對較少且力度不夠。例如，在醫(yī)保報銷待遇、醫(yī)療服務(wù)資源分配等方面，沒有充分體現(xiàn)對信用良好者的傾斜，難以有效激勵其繼續(xù)保持良好的信用行為。其次是懲罰措施執(zhí)行難。部分懲罰措施缺乏可操作性，如對一些輕微失信行為難以確定合適的懲罰力度；由于缺乏有效的執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，存在懲罰措施落實不到位的情況。

    二、優(yōu)化醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管的實施策略

    為切實推動醫(yī)療保障信用分級分類監(jiān)管落地生效，充分釋放其在醫(yī)保領(lǐng)域的關(guān)鍵效能，可從四個核心維度著手，全方位提升醫(yī)保監(jiān)管的科學(xué)性、精準(zhǔn)性與協(xié)同性，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅實信用根基。

    1.以標(biāo)準(zhǔn)化制度為引領(lǐng)，完善信用信息采集體系

    江西省撫州市通過構(gòu)建多維、立體的信用信息歸集機(jī)制，為信用評價數(shù)字化功能的實現(xiàn)奠定堅實的數(shù)據(jù)基石，當(dāng)前重點推進(jìn)四方面工作。

    一是制度規(guī)范建設(shè)。制定《信用檔案動態(tài)管理制度》《信用信息采集實施細(xì)則》及《指標(biāo)數(shù)據(jù)填報規(guī)則清單》，明確醫(yī)保信用主體信息采集的字段標(biāo)準(zhǔn)、更新頻率及責(zé)任主體。同時編制《醫(yī)療保障信用信息目錄》，涵蓋9大類信用主體、160項核心指標(biāo)，形成覆蓋主體全生命周期的信用數(shù)據(jù)采集框架，為信用評價模型構(gòu)建提供規(guī)范性指導(dǎo)。

    二是數(shù)據(jù)采集與治理。依托江西省醫(yī)保信息化平臺和“信用中國”，開展雙維度數(shù)據(jù)歸集工作。在社會信用數(shù)據(jù)方面，整合市場監(jiān)管部門的企業(yè)工商登記、法律訴訟和行政處罰以及第三方信用評價機(jī)構(gòu)評級等跨領(lǐng)域數(shù)據(jù)，重點抓取醫(yī)保相關(guān)企業(yè)的經(jīng)營異常名錄、失信聯(lián)合懲戒名單等風(fēng)險標(biāo)簽。在醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)方面，歸集醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的參保狀態(tài)、待遇享受記錄，智能監(jiān)控平臺的審核稽核結(jié)果，飛行檢查中的違規(guī)行為臺賬以及DIP支付改革中的醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療服務(wù)全流程的信用數(shù)據(jù)鏈。通過建立數(shù)據(jù)清洗規(guī)則庫，對異構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化映射與異常值修正。

    三是信息融合與應(yīng)用。通過統(tǒng)一社會信用代碼與醫(yī)保主體編碼的映射關(guān)聯(lián)，建立公共信用信息與醫(yī)保業(yè)務(wù)信息的動態(tài)匹配機(jī)制。運用協(xié)同核驗手段，實現(xiàn)衛(wèi)生健康部門的電子病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)保信用檔案的交叉核驗，為信用分級分類監(jiān)管提供多維度決策支持。

    四是編碼貫標(biāo)規(guī)范化。大力推動15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，促使其執(zhí)行過程更加規(guī)范。規(guī)范的編碼貫標(biāo)可有效保障醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性、完整性與一致性，讓醫(yī)保數(shù)據(jù)在不同地區(qū)、各類機(jī)構(gòu)間實現(xiàn)無障礙傳輸與共享，為醫(yī)保信息化建設(shè)及高效管理夯實基礎(chǔ)。

    2.以科學(xué)化設(shè)計為原則，優(yōu)化信用指標(biāo)體系

    撫州市按照江西省醫(yī)保信用體系建設(shè)要求，結(jié)合地方實際，從目標(biāo)導(dǎo)向、科學(xué)設(shè)計和多方參與等方面優(yōu)化信用指標(biāo)體系。

    一是明確調(diào)優(yōu)目標(biāo)。實時關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)走向，深入剖析監(jiān)管過程中反饋的數(shù)據(jù)與問題，將政策調(diào)整細(xì)節(jié)與監(jiān)管洞察融入指標(biāo)體系。從提升基金報銷流程便捷性、優(yōu)化資金配置方面來提升使用效率；通過構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型強(qiáng)化防控；依據(jù)參保人訴求合理調(diào)整報銷范圍比例保障權(quán)益。

    二是秉持科學(xué)化與可操作性原則。在指標(biāo)設(shè)計階段，運用科學(xué)算法開展量化評估，從而精準(zhǔn)衡量醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個環(huán)節(jié)。依據(jù)業(yè)務(wù)特性實施分類管理，將醫(yī)保報銷、基金收支、服務(wù)質(zhì)量等細(xì)分歸類。巧妙進(jìn)行權(quán)重分配，凸顯關(guān)鍵指標(biāo)地位。確保每個指標(biāo)定義清晰無歧義，計算方法明確易執(zhí)行，且數(shù)據(jù)來源可靠、獲取便捷。

    三是引入多方參與機(jī)制。邀請權(quán)威專家對指標(biāo)體系進(jìn)行專業(yè)論證，從學(xué)術(shù)和實踐角度審視其科學(xué)性與合理性。深入開展行業(yè)調(diào)研，走訪各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)，了解實際業(yè)務(wù)痛點與需求。同時，廣泛征求社會意見，讓民眾聲音得以充分表達(dá)，提升指標(biāo)體系公信力。

    四是對信用評價指標(biāo)進(jìn)行本地化適配優(yōu)化。9個信用評價主體共制定44個一級指標(biāo)、113個二級指標(biāo)、160個三級指標(biāo)，并逐一明確定性指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)和定量指標(biāo)的閾值，增強(qiáng)信用評價的指導(dǎo)性和可操作性。

    五是建立動態(tài)評估機(jī)制。從醫(yī)保報銷流程耗時、基金收支異動，到定點機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量反饋等多維度數(shù)據(jù)入手，精準(zhǔn)洞察指標(biāo)運行態(tài)勢。依此定期對指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化更新，將最新醫(yī)保政策導(dǎo)向、行業(yè)發(fā)展趨勢融入其中，確保指標(biāo)體系時刻貼合醫(yī)保工作實際，與時俱進(jìn)。

    3.以激勵約束并舉為方略，完善信用獎懲機(jī)制

    撫州市積極探索醫(yī)保領(lǐng)域信用體系，建設(shè)長效機(jī)制，著力打造“守信者收益，失信者受限”的、有溫度的醫(yī)保信用監(jiān)管機(jī)制。通過該機(jī)制的有效運行，進(jìn)一步營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信文化氛圍，推動醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)的不斷完善。

    一是守信激勵，規(guī)范意識全面提升。依據(jù)不同業(yè)務(wù)場景，守信主體享受容缺受理服務(wù)，在監(jiān)管過程中采用包容審慎方式，并且在續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議時可免于檢查等激勵措施。這一系列正向激勵手段，可極大地激發(fā)各主體主動規(guī)范自身行為的積極性，促使其始終保持良好信用狀態(tài)。

    二是失信懲戒，震懾力度全面提升。針對不同業(yè)務(wù)場景下的失信主體，實施增加稽核檢查頻次、終止定點協(xié)議、暫停醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算等懲戒舉措。這些舉措如同高懸的達(dá)摩克利斯之劍，可精準(zhǔn)打擊存在欺詐醫(yī)保基金、違規(guī)操作等惡劣行徑的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。借助嚴(yán)格的信用評定與篩選機(jī)制，相關(guān)失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可被精準(zhǔn)識別并列入名單，不僅使其自身聲譽(yù)嚴(yán)重受損，還可在行業(yè)內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大警示效應(yīng)。其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)見狀紛紛引以為戒，主動規(guī)范經(jīng)營行為，嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，有力助推整個定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)群體朝著誠信自律方向健康發(fā)展。

    4.以信用共治為引領(lǐng)，開創(chuàng)醫(yī)保監(jiān)管新局面

    為有效破解醫(yī)保監(jiān)管難題，扭轉(zhuǎn)部分機(jī)構(gòu)與個人鉆制度空子、違規(guī)套取醫(yī)保基金的亂象，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及公眾三方協(xié)同發(fā)力，以營造濃厚的誠信氛圍，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管體系。

    一是加強(qiáng)信用文化建設(shè)和宣傳。結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳、支部共建、主題黨日、當(dāng)?shù)匦庞眯麄鞯然顒?，加大醫(yī)保法規(guī)和政策文件宣傳力度，涵養(yǎng)醫(yī)保誠信文化，評選一批醫(yī)保信用示范信用主體，樹立正面典型，支持新聞媒體開展誠信宣傳，鼓勵社會公眾參與醫(yī)保信用體系建設(shè)，并通過官方渠道獻(xiàn)計獻(xiàn)策。對于失信懲戒對象依據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行曝光，并加大輿論監(jiān)督作用。通過文化建設(shè)和宣傳的持續(xù)效應(yīng)，在全市醫(yī)保領(lǐng)域營造守信光榮、失信可恥的良好氛圍。

    二是增強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任感。首先是信用承諾全覆蓋。全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動簽署信用承諾，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從被動接受監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼晕壹s束，明確了自身在醫(yī)保服務(wù)中的責(zé)任與義務(wù)。其次是自查自糾常態(tài)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識到合規(guī)經(jīng)營是其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，通過定期自查自糾，能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保服務(wù)中的不規(guī)范行為，如不合理收費、過度醫(yī)療、病歷書寫不完整等問題，有力推動醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。

    三是加強(qiáng)信用場景應(yīng)用。根據(jù)撫州市信用管理辦法、實施細(xì)則和獎懲清單，依據(jù)醫(yī)保信用主體的信用評價結(jié)果開展信用應(yīng)用，與檢查稽核、預(yù)算管理、定點協(xié)議管理、待遇享受、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保支付、評優(yōu)評先等多項醫(yī)保管理掛鉤。加強(qiáng)與發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)同，通過部門聯(lián)動和結(jié)果運用，形成“一處失信、處處受限”的醫(yī)保信用監(jiān)管大格局。（ZGYB-202504）

    來源：中國醫(yī)療保障